Infekcije i cijepljenje u MS bolesnika

Broj oboljelih od multiple skleroze (MS) je u stalnom porastu. Na temelju epidemioloških podataka, u Hrvatskoj ima više od 6000 osoba koje boluju od multiple skleroze, kronične upalne i degenerativne bolesti središnjeg živčanog sustava koja se najčešće dijagnosticira u mlađoj odrasloj dobi između 20. i 40. godine života. Percepcija multiple skleroze kao kronične onesposobljavajuće neurološke bolesti koja može narušiti fizičko i mentalno funkcioniranje bolesnika, značajno se promijenila otkako imamo mogućnost specifičnog liječenja lijekovima koji modificiraju tijek bolesti (engl. disease modifying therapy, DMT). Primjena ovih lijekova znatno smanjuju rizik za pojavu novih neuroloških ispada kao i pojavu novih demijelinizacijskih oštećenja mozga i kralježnične moždine te se pravodobnim uvođenjem DMT-a može spriječiti nastanak invalidnosti bolesnika. Lijekovi koji modificiraju tijek multiple skleroze mogu se podijeliti na lijekove I. linije, lijekove manjeg učinka, ali veće sigurnosti, te na lijekove II. linije, lijekove većeg učinka i potencijalno većih nuspojava. Budući da ovi lijekovi mogu utjecati na mogućnost imunološkog odgovora na infekciju, postavlja se pitanje postoji li povećani rizik od infekcija uz izloženost DMT-u. 

Organizam se brani od patogenih mikroorganizama (npr. bakterija, virusa, parazita, itd.) pokretanjem imunološkog odgovora koji može uključivati protutijela, imunološke stanice i različite imunološke medijatore. Najvažnije stanice specifičnog imunološkog odgovora su limfociti, kojih ima  više vrsta te mogu specifično prepoznati pojedine dijelove mikroorganizama koje nazivamo antigeni, putem specifičnih receptora koji se vežu za antigene po principu podudarnosti. Specifični imunološki odgovor posredovan limfocitima je posebno djelotvoran jer je usmjeren na točno određene antigene pojedinog virusa, a osim toga prepoznavanje tih istih antigena „pamti“ u obliku imunološke memorije.

S uvođenjem sve većeg broja lijekova koji modificiraju tijek MS-a u kliničku praksu pojavila se bojazan o povećanom riziku za infekcije kod osoba s MS-om na terapiji.  Istraživanja koja su procjenjivala dugoročni rizik od infekcija uz primjenu DMT-a sugeriraju da je primjena DMT-a uglavnom sigurna, pri čemu razina sigurnosti ovisi o pojedinom lijeku i njegovom mehanizmu djelovanja.  Većina DMT-a može kao posljedicu imati snižen broj limfocita što je bitno u procjeni rizika od infekcija.  Smatra se da izloženost imunomodulacijskim lijekovima I. linije nije povezana s povećanim rizikom od infekcije jer ovi lijekovi kod većine bolesnika nemaju značajan utjecaj na smanjenje broja limfocita. 

Izloženost lijekovima II. linije može biti povezana s povećanim rizikom  od infekcija zbog čega je potrebno pažljivo procjeniti omjer rizika i koristi na početku liječenja kao i tijekom praćenja liječenja. 

U okolnostima aktualne pandemije COVID-19, liječenje osoba s MS-om lijekovima koji modificiraju tijek bolesti može biti izazov. Iako za sada ne postoje znanstveni dokazi o tome  jesu li osobe s MS-om izložene povećanom riziku da dobiju COVID-19 ili da razviju teški oblik COVID-19 bolesti, uvidjelo se da osobe s MS-om obolijevaju od COVID-19 infekcije jednako kao i zdrava populacija. Prema podacima više registara oboljelih od MS-a iz različitih zemlja, rizični čimbenici za  razvoj teškog oblika bolesti COVID-19 bolesti s lošim ishodom, kod osoba s MS-om su: visoka životna dob, pušenje, pretilost, komorbiditeti (plućni, hipertenzija, šećerna bolest, itd.), te visoki stupanj neurološke onesposobljenosti.  Imunomodulacijski lijekovi I. linije se smatraju sigurnim te se mogu koristiti čak i u slučaju visoke stope zaraženosti u populaciji. Analiza podataka na globalnoj razini glede ishoda COVID-19 infekcije kod osoba s MS-om sugerira da liječenje anti-CD20 protutijelima povećava rizik od razvoja teškog oblika COVID-19.  Međutim, najnoviji američki podaci u vezi ishoda COVID-19 infekcije kod osoba s MS-om koje se liječe DMT-om, ne pokazuju  povezanost lošeg ishoda COVID-19 infekcije niti s jednim lijekom. Naime, kao neovisni prediktori lošeg ishoda navode se visoka života dob, komorbiditeti i visoki stupanj neurološke onesposobljenosti. Također, važno je istaknuti da osim rizika od infekcije koronavirusom, treba uzeti u obzir i rizik od neliječenja MS-a, odnosno rizik od prekida liječenja DMT-om, što može izazvati reaktivaciju bolesti. Stoga je neophodan individualan i proaktivan pristup liječenju s obzirom na specifičnost oboljele osobe, dob, aktivnost bolesti, moguće komorbiditete i socijalnu anamnezu.

Jedan od najučinkovitijih načina za potencijalnu prevenciju infekcija je imunizacija cijepljenjem. Neke od infekcija za koje se zna da povećavaju rizik za relaps i ubrzavaju napredovanje multiple skleroze mogu se spriječiti cijepljenjem. Stoga je svim novodijagnosticiranim osobama s multiplom sklerozom  potrebno učiniti serologiju na bolesti koje se mogu spriječiti cijepljenjem te u slučaju negativnog nalaza provesti cijepljenje (to se poglavito odnosi na  varicella-zoster virus (VZV) i hepatitis B virus (HBV). Postoje određene dvojbe  u vezi cijepljenja koje se  prvenstveno odnose na pitanje može li cijepljenje potaknuti razvoj multiple skleroze ili pogoršanje bolesti. Općenito  se može reći da cjepiva nisu povezana s povećanim rizikom za razvoj MS-a niti  s povećanim rizikom za relaps nakon cijepljenja, uključujući cjepiva protiv hepatitisa B, humanoga papiloma virusa (HPV) te cjepivo protiv gripe.  Jedino cjepivo za koje se ne može isključiti porast rizika od postvakcinalnog relapsa je  cjepivo protiv žute groznice koje je živo atenuirano cjepivo. No imunizacija živim atenuiranim cjepivima se ionako treba izbjegavati u osoba s MS-om koje uzimaju lijekove koji modificiraju tijek bolesti; štoviše, ukoliko se radi o lijekovima 2. linije, primjena živih atenuiranih cjepiva je kontraindicirana.  

Imunomodulacijski lijekovi se razlikuju pa se prema tome razlikuju i preporuke u vezi cijepljenja prije, za vrijeme ili nakon primjene DMT-a.  Liječnik odlučuje o cijepljenju sukladno smjernicama za cijepljenje bolesnika liječenih lijekovima koji modificiraju tijek bolesti.

Važno je naglasiti da se svim osobama s multiplom sklerozom preporučuje sezonsko cijepljenje protiv gripe. Također se savjetuje cijepljenje protiv COVID-19 infekcije osim kod postojanja jasne kontraindikacije (npr. trudnoća, dojenje, anafilaktičke reakcije u anamnezi).  

Doc. dr. sc. Ines Lazibat, dr. med. specijalist neurolog