MS u dječjoj dobi

Epidemiološke značajke

Iako MS najčešće pogađa mlade odrasle osobe u dobi od 20 do 40 godina, posljednjih se godina sve češće bilježi i u pedijatrijskoj populaciji. Nastup bolesti u dječjoj dobi vrlo je rijedak – od nje prije 18. godine života oboli 3 - 10% bolesnika. Iako se ta bolest kod djece najčešće javlja u tinejdžerskoj dobi, pojava znakova i simptoma prijavljena je čak i kod djece mlađe od 10 godina, uključujući dijete staro samo 2 godine. Omjer među spolovima ovisi o dobi, što ukazuje na vjerojatan utjecaj spolnih hormona u razvoju bolesti. Među djecom u dobi od ≤ 10 - 12 godina omjer među spolovima je izjednačen, dok se kasnije bolest dva do tri puta češće javlja kod pripadnica ženskog spola. Kanadsko je ispitivanje pokazalo da se incidencija MS-a i broj relapsa povećavaju tijekom puberteta.

Globalna incidencija MS-a u pedijatrijskoj dobi zasad nije poznata. Dosad objavljena ispitivanja pokazala su da incidencija MS-a u pedijatrijskoj dobi uvelike varira te se kreće od 0,66 do 2,9 na 100 000 djece. U svijetu se najviša incidencija među djecom bilježi na Sardiniji.

Simptomi multiple skleroze

 Početni znakovi i simptomi MS-a kod djece vrlo su raznoliki. Kod većine djece i adolescenata javljaju se simptomi koje često viđamo i u odraslih bolesnika s MS-om. Najčešći simptomi su:

  • gubitak vida,
  • trnci,
  • mišićna slabost,
  • nesiguran hod,
  • dvoslike i
  • poremećaji mokrenja

Više od pola bolesnika ima kognitivne smetnje već nakon nekoliko godina. Uobičajeno su tim simptomima pridruženi i umor i derpresija, što sve zajedno ima vrlo negativan utjecaj na kvalitetu života tih mladih ljudi. 

U bolesnika mlađih od 12 godina teško je postaviti dijagnozu i rezlikovati MS od drugih neuroloških bolesti. Obično se pojavljuje više simptoma istovremeno, a rijetko se pojavljuju i epileptički napadaji.

Oblici multiple skleroze u dječjoj populaciji i relaps bolesti

  • U više od 98% slučajeva MS kod djece karakterizira relapsno-remitirajući tijek (RRMS), tj. relapsi. Relaps se definira kao pojava simptoma bolesti koji traju neprekidno barem 24 sata, a nisu posljedica visoke tjelesne temperature ili nekog drugog uzroka. 
  • Manje od 2% pedijatrijskih bolesnika ima primarno progresivni oblik bolesti (PPMS), koji karakterizira kontinuirano progresija funkcionalne onesposobljenosti. Stoga je vrlo važno kod djece s progresivnom kliničkom slikom isključiti druge moguće bolesti, kao što su mitohondrijske i neurodegenerativne bolesti te različiti oblici raka.

U usporedbi s odraslim bolesnicima s MS-om, djeca i adolescenti imaju u prvim godinama bolesti češće relapse, ali se nakon njih u većini slučajeva potpuno oporave.

  • Zbog sporije progresije funkcionalne onesposobljenosti, u pedijatrijskoj populaciji gotovo ni ne viđamo sekundarno progresivne oblike MS-a (SPMS).

Postavljanje dijagnoze

Napredak koji je proteklih godina ostvaren u struci uvelike je unaprijedio liječenje MS-a i tako omogućio preciznije i ranije postavljanje dijagnoze. 

  • MR snimanje
    MR snimanje mozga i kralježnične moždine igra ključnu ulogu u dijagnostičkoj obradi bolesnika s MS-om. MR značajke kod pedijatrijskih bolesnika s MS-om poprilično su slične promjenama primjetnima kod odraslih bolesnika s MS-om, s time da pedijatrijskih bolesnici već na početku bolesti imaju veći broj T2 hiperintenzivnih promjena. 
  • Testiranje cerebrospinalne tekućine, tj. likvora 
    Informacije dobivene analizom cerebrospinalne tekućine kod bolesnika s MS-om vrlo su važne jer pokazuju da se radi o upali središnjeg živčanog sustava. Rezultati takve analize osobito su važni kod bolesnika s atipičnim tijekom bolesti te za isključivanje drugih bolesti koje mogu pokazivati slične kliničke ili radiološke značajke

Liječenje multiple skleroze kod djece

  • Liječenje relapsa
    Baš kao kod odraslih, relapse MS-a kod djece i adolescenata liječimo visokim dozama kortikosteroida. Moguće nuspojave liječenja kortikosteroidima kod djece su poremećaji raspoloženja, nesanica, povišen krvni tlak i povišene vrijednosti šećera u krvi.

    Kod bolesnika kojima se klinička slika ne popravi u potpunosti nakon liječenja kortikosteroidima, može se pokušati s 5-dnevnom intravenskom primjenom imunoglobulina ili plazmaferezom.

  • Simptomatsko liječenje
    Simptomatsko liječenje usmjereno je na uklanjanje i ublažavanje specifičnih simptoma koji se mogu pojaviti tijekom bolesti. Najčešći popratni simptomi kod djece i adolescenata s MS-om su bol, tjeskoba, depresija, umor, spazmi i poremećaji mokrenja. Ako primijetimo simptome tjeskobe i depresije, u zdravstvenu skrb treba što prije uključiti pedijatrijskog psihijatra. Bol je kod osoba s MS-om uglavnom neuropatske prirode te je možemo liječiti u skladu s preporukama za liječenje neuropatske boli tricikličkim depresivima, gabapentinom, pregabalinom i tramadolom.

    76% djece i adolescenata s MS-om često se žali na umor, koji dodatno pridonosi depresiji i slabijem uspjehu u školi. Važno je da se bolesnici s izraženim simptomima umora dovoljno odmaraju, ali i da se redovito i u dostatnoj mjeri bave tjelesnom aktivnošću.

  • Lijekovi koji utječu na prirodni tijek MS-a
    Zbog početka bolesti u ranijoj životnoj dobi, pedijatrijski bolesnici s multiplom sklerozom dosežu jednak stupanj funkcionalne onesposobljenosti deset godina prije nego osobe koje obole u odrasloj dobi. Stoga su rano prepoznavanje bolesti i rano uvođenje liječenja ključni za uspješno liječenje i dobru prognozu kod pedijatrijskih bolesnika s multiplom sklerozom.

    Za pedijatrijske MS bolesnike trenutno je odobreno manje lijekova koji usporavaju napredovanje bolesti, nego što je to slučaj u liječenju odraslih bolesnika. S obzirom na aktivnost bolesti neurolog odlučuje o liječenju koje je najprimjerenije za svakog bolesnika.

    Pri izboru dugotrajnog liječenja bitno je razmišljati kako ti lijekovi kratkoročno i dugoročno utječu na život djece s MS-om te njihove obitelji.

Izvori

1. Pena JA, Lotze TE. Pediatric multiple sclerosis: current concepts and consensus definitions. Autoimmune Dis 2013; 2013: 673947.

2. Bernard CC, de Rosbo NK. Multiple sclerosis: an autoimmune disease of multifactorial etiology. Curr Opin Immunol 1992; 4(6): 760-765.

3. Banwell B, Bar-Or A, Arnold DL, et al. Clinical, environmental, and genetic determinants of multiple sclerosis in children with acute demyelination: a prospective national cohort study. Lancet Neurol 2011; 10: 436-445.

4. Chitnis T. Disease-modifying therapy of pediatric multiple sclerosis. Neurotherapeutics 2013; 10(1): 89-96.

5. Boiko A, Vorobeychik G, Paty D, et al. Early onset multiple sclerosis: a longitudinal study. Neurology 2002; 59(7): 1006-1010.

6. Waldman A, Ghezzi A, Bar-Or A, et al. Multiple sclerosis in children: an update on clinical diagnosis, therapeutic strategies, and research. Lancet Neurol 2014; 13(9): 936-948.

7. Cossburn MD, Ingram G, Hirst CL, et al. Age at onset as a determinant of presenting phenotype and initial relapse recovery in multiple sclerosis. Mult Scler 2011; 18: 45-54.

8. Chabas D, Green AJ, Waubant E. Pediatric multiple sclerosis. NeuroRx 2006; 3(2): 264-275.

9. Bove R, Chitnis T. The role of gender and sex hormones in determining the onset and outcome of multiple sclerosis. Mult Scler 2014; 20: 520-526.

10. Ahn JJ, O’Mahoney J, Moshkova M, et al. Puberty in females enhances the risk of an outcome of multiple sclerosis in children and the development of central nervous system autoimmunity in mice. Mult Scler 2015; 21: 735-748.

11. Bizjak N, Osredkar D, Perković Benedik M, Šega Jazbec S. Epidemiological and clinical characteristics of multiple sclerosis in pediatric population in Slovenia: A descriptive nation-wide study. Mult Scler Relat Disord 2017; 18:56-59.

12. Absoud M, Lim MJ, Chong WK, et al. Paediatric acquired demyelinating syndromes: incidence, clinical and magnetic resonance imaging features. Mult Scler 2013; 19: 76-86.

13. Banwell B, Kennedy J, Sadovnick D, et al. Incidence of acquired demyelination of the CNS in Canadian children. Neurology 2009; 72: 232-239.

14. Ketelslegers IA, Catsman-Berrevoets CE, Neuteboom RF, et al. Incidence of acquired demyelinating syndromes of the CNS in Dutch children: a nationwide study. J Neurol 2012; 259: 1929-1935.

15. Reinhardt K, Weiss S, Rosenbauer J, et al. Multiple sclerosis in children and adolescents: Incidence and clinical picture-new insights from the nationwide German surveillance (2009-2011). Eur J Neurol 2014; 21_ 654-659.

16. Dell’Avvento S, Sotgiu MA, Manca S, et al. Epidemiology of multiple sclerosis in the pediatric population of Sardinia, Italy. Eur J Pediatr 2016; 175 (1): 19-29.

17. Banwell B, Ghezzi A, Bar-Or A, Mikaeloff Y, Tardieu M. Multiple sclerosis in children: clinical diagnosis, therapeutic strategies, and future directions. Lancet Neurol 2007; 6: 887-902.

18. Narula S. New Perspectives in Pediatric Neurology-Multiple Sclerosis. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2016; 46: 62-69.

19. Renoux C, Vukusic S, Mikaeloff Y, et al. Natural history of Multiple Sclerosis with Childhood Onset. N Engl J Med 2007; 356: 2603-2613.

20. Huppke B, Ellenberger D, Rosewich H, et al. Clinical presentation of pediatric multiple sclerosis before puberty. Eur J Neurol 2014; 21: 441-446.

21. Etemadifar M, Abtahi SH, Tabrizi N. Epileptic seizures in early-onset multiple sclerosis. Arch Iran Med 2012; 15: 381-383.

22. Mikaeloff Y, Suissa S, Vallee L, et al. First episode of acute CNS inflammatory demyelination in childhood: Prognostic factors for multiple sclerosis and disability. J Pediatr 2004; 144: 246-252.

23. O’Mahony J, Marrie RA, Laporte A, et al. Recovery from central nervous system acute demyelination in children. Pediatrics 2015; 136: 115-123.

24. Goretti B, Portaccio E, Ghezzi A, et al. Fatigue and its relationships with cognitive functioning and depression in paediatric multiple sclerosis. Mult Scler 2012; 18: 329-334.

25. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol 2011; 69: 292-302.

26. Krupp LB, Tardieu M, Amato PM, et al. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group criteria for pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders: revisions to the 2007 definitions. Mult Scler 2013; 19: 1261-1267.

27. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018; 17: 162-173.

28. Waubant E, Chabas D, Okuda DT, et al. Difference in disease burden and activity in pediatric patients on brain magnetic resonance imaging at time of multiple sclerosis onset vs adults. Arch Neurol 2009; 66: 967-971.

29. Verhey LH, Branson HM, Makhija M, et al. Magnetic resonance imaging features of the spinal cord in pediatric multiple sclerosis: a preliminary study. Nauroradiology 2010; 52: 1153-1162.

30. Aubert-Broche B, Fonov V, Narayanan S, et al. Onset of multiple sclerosis before adulthood leads to failure of age-expected brain growth. Neuroradiology 2014; 83: 2140-2146.

31. Verhey LH, Branson HM, Shroff MM, et al. MRI parameters for prediction of multiple sclerosis diagnosis in children with acute CNS demyelination: a prospective national cohort study. Lancet Neurol 2011; 10: 1065-1073.

32. Pohl D, Rostasy K, Reiber H, Hanefeld F. CSF characteristic in early-onset multiple sclerosis. Neurology 2004; 63: 1966-1967.

33. Mikaeloff Y, Caridade G, Assi S, et al. Prognostic factors for early severity in childhood multiple sclerosis cohort. Pediatrics 2006; 118: 1133-1139.

34. Chabas D, Ness J, Belman A, et al. Younger children with MS have a distinct CSF inflammatory profile at disease onset. Neurology 2010; 74: 399-405.

35. Yeh EA, Weinstock-Guttman B. The management of pediatric multiple sclerosis. J Child Neurol 2012; 27: 1384-1393.

36. Patel Y, Bhise V, Krupp L. Pediatric multiple sclerosis. Ann Indian Acad Neurol 2009; 12: 238-245.

37. Dworkin RH, O’Connor AB, Audette J, et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clinic Proc 2010; 85: S3-S14.

38. Parrish JB, Weinstock-Guttman B, Smerbeck A, et al. Fatigue and depression in children with demyelinating disorders. J Child Neurol 2013; 28: 713-718.

39. Gover S, Aubert-Broche B, Feteo D, et al. Lower physical activity is associated with higher disease burden in pediatric multiple sclerosis. Neurology 2015; 85: 1663-1669.

40. Simone M, Chitnis T. Use of disease-modifying therapies in pediatric multiple sclerosis. Curr Treat Options Neurol 2016; 18: 36.

41. Goodman AD, Brown TR, Krupp LB, et al. Sustained-release oral fampridine in multiple sclerosis: a randomized, double-blind, controlled trial. Lancet 2009; 373: 732-738.

42. Stangel M, Penner IK, Kallmann BA, et al. Towards the implementation of ”no evidence of disease activity” in multiple sclerosis treatment: the multiple sclerosis decision model. Ther Adv Neurol Disord 2015; 8: 3-13.

43. Chitnis T, Tardieu M, Amato MP, et al. International Pediatric MS Study Group Clinical Trials Summit: meeting report. Neurology 2013; 80: 1161-1168.

44. Banwell B, Reder A, Krupp L, et al. Safety and tolerability of interferon beta-1b in pediatric multiple sclerosis. Neurology 2006; 66: 472-476.

45. Tenembaum SN, Banwell B, Pohl D, et al. Subcutaneous interferon Beta-1a in pediatric multiple sclerosis: a retrospective study. J Child Neurol 2013; 28: 849-856.

46. Chitnis T, Arnold DL, Banwell B, et al. Trial of fingolimod versus interferon beta-1a in pediatric multiple sclerosis. N Engl J Med 2018; 379: 1017-1027.

47. Chitnis T, Ghezzi A, Bajer-Kornek B, et al. Pediatric multiple sclerosis: Escalation and emerging treatments. Neurology 2016; 87: S103-S109.

48. Ghezzi A, Pozzilli C, Grimaldi LM, et al. Safety and efficacy of natalizumab in children with multiple sclerosis. Neurology 2010; 75: 912-917.

49. Huppke P, Stark W, Zurcher C, et al. Natalizumab use in pediatric multiple sclerosis. Arch Neurol 2008; 65; 1655-1658.

50. Kornek B, Aboul-Enein F, Rostasy K, et al. Natalizumab therapy for highly active pediatric multiple sclerosis. JAMA Neurol 2013; 70: 469-475.