Multipla skleroza – individualizirani pristup liječenju

Tea Mirošević Zubonja, dr.med.

 

Liječenje multiple skleroze (MS) dijelimo na:

  • liječenje akutne faze bolesti
  • prevenciju novih relapsa i progresije bolesti 
  • simptomatsko liječenje , fizikalna rehabilitacija i nefarmakološke metode liječenja

Obzirom da je uzrok egzacerbacije bolesti  ( relapsa) upala mijelina, u liječenju relapsa bolesti koristimo protuupalne lijekove, prvenstveno kortikosteroide, koji osim toga djeluju i imunosupresijski te antiproliferacijski. Kod novodijagnosticiranih bolesnika te u akutnim fazama pogoršanja bolesti, odnosno u relapsima bolesti, terapijski primjenjujemo kortikosteroide u obliku ''pulsne kortikosteroidne terapije''. Terapija se daje u obliku intravenske infuzije, obično u trajanju od tri do pet dana. 

Druga vrsta liječenja u svrhu prevencije novih relapsa i progresije bolesti, odnosno neurološke onesposobljenosti  su  tzv. lijekovi koji modificiraju tijek bolesti (eng. disease modifying therapy ili skraćeno DMT), a  koje se primjenjuje da bi se utjecalo na tijek bolesti, odnosno usporila progresija bolesti i napredovanje neurološke onesposobljenosti,  smanjila mogućnost pojave novih relapsa i  smanjila progresija demijelinizacijskih lezija na neuroradiološkom praćenju tijeka bolesti.

Postoji više vrsta lijekova koji modificiraju tijek bolesti, a koji se primjenjuju  u obliku potkožnih injekcija, intravenskih infuzija ili u obliku kapsula i tableta ) oralna terapija). Obzirom na sve veći broj dostupnih lijekova koji modificiraju tijek bolesti, koji će se odabrati za pojedinog bolesnika ovisi o više čimbenika.

Liječnik ovisno o o svom iskustvu, može odlučiti kojem bolesniku bi koji od lijekova bio izbor liječenja, ali svakako moramo uzeti u obzir sigurnosni profil lijeka kako bi se ispravno mogli staviti u odnos korist i rizici od liječenja svakim od navedenih lijekova. Veliku važnost u odabiru liječenja ima i  sklonost bolesnika ka različitom načinu primjene lijeka, njegovu toleranciju na lijek u slučaju već ranijeg korištenja neke od terapija, starosnu dob bolesnika te voditi računa o očekivanim nuspojavama te stanju bolesnika koje bi radi različitih očekivanih nuspojava moglo imati kontraindikacija za primjenu određenih lijekova.

Neki od lijekova koji modificiraju tijek bolesti  su povezani i sa manje uobičajenih, ali potencijalno ozbiljnih i po život opasnih nuspojava. Postoje mehanizmi da se smanji rizik za bolesnike koji uzimaju neke od tih lijekova, kao što su savjeti o znakovima upozorenja, dodatne dijagnostičke pretrage i redoviti pregledi. Uspoređujući rezultate jednog kliničkog ispitivanja s drugim ne može se dati točna informacija koji je od  lijekova koji modificiraju tijek bolesti učinkovitiji od drugog. Jedan od glavnih problema je da su skupine bolesnika uključene u svako od ispitivanja bile drugačije u smislu prosječne dobi, spola, životne dobi, te duljine trajanja bolesti od postavljanja dijagnoze do uključivanja u ispitivanje.

Unatoč velikom napretku u liječenju multiple skleroze još ne postoji biomarker koji bi nam na individualnoj razini omogućio odabir lijeka što bi najviše odgovarao pojedinom bolesniku.

Odabir lijeka ovisi o aktivnosti bolesti koja se najčešće definira s pomoću relapsa, zatim stupnja onesposobljenosti koji se mjeri EDSS-om (engl. Expanded Disability Status Scale) te nalaza magnetske rezonancije.

Postoje dva pristupa u liječenju multiple skleroze. Jedan je  kontinuirana primjena terapije (tzv. terapija održavanja), koja se  može optimizirati ovisno o tijeku bolesti. Ovakav eskalacijski pristup liječenju može se razvijati na dva načina koji ovise o aktivnosti bolesti. Kod osoba s visokoaktivnom multiplom sklerozom liječenje se započinje  s lijekom visoke učinkovitosti odmah od početka bolesti, čak i u fazi klinički izoliranog sindroma ako postoje negativni prognostički čimbenici. Za razliku od navedenoga, kod osoba s blagim oblikom multiple skleroze liječenje započinjemo lijekovima umjerene učinkovitosti, a u slučaju nezadovoljavajućeg terapijskog odgovora i perzistiranja aktivnosti bolesti prelazi se na terapiju. terapiju visoke učinkovitosti. Obilježja  ovog pristupa su da bolesnik mora kontinuirano primati terapiju.

Drugi pristup liječenju je  imunorekonstitucijski, pri kojemu pulsnom imunosnom rekonstitucijom dovodimo do (prolaznog ili trajnog) resetiranja imunosnog sustava s potencijalom trajne remisije. Nakon primjene jednog od takvih lijekova bolesnik može trajno  biti bez ikakve terapije, dobivati dodatne cikluse istog lijeka prema potrebi ili nastaviti terapiju održavanja nekim od lijekova umjerene učinkovitosti, ali boljeg  sigurnosnog profila.

Stoga, i dalje ostaje mišljenje da početak liječenja i odabir vrste terapije individualno ovisi o svakom bolesniku posebno, te se kod početka primjene svakog od lijekova moraju uzeti u obzir dobrobit liječenja kao i svi čimbenici rizika kako bismo spriječili sve neželjene učinke te postigli maksimalnu učinkovitost liječenja. Liječnik će u dogvoru sa bolesnikom odabrati lijek najbolji za njegovu bolest vodeći se isključivo preporukama o liječenju te uvažavajući sve ranije navedene čimbenike i stanje bolesnika prije početka liječenja.

 Do sada su nam bili dostupni samo lijekovi za liječenje relapsno remitirajućeg oblika bolesti, a unatrag  nekoliko godina   započeli smo i liječenje primarno progresivnog  i sekundarno progresivnog oblika bolesti, kao rezultat   dugogodišnjih  znanstvenih  istraživanja koja su  pokazala  da se i ti   oblici  bolesti mogu uspješno  liječiti.

Tijekom posljednjeg desetljeća, liječenje multiple skleroze značajno je napredovalo mogućnošću odabira lijekova dostupnih i kao oralne formulacije.

Oralni lijekovi zadovoljavaju potrebe pacijenata da koriste lijekove s ugodnijim načinom primjene, te samim tim dolazi do poboljšanja adherencije.

Osim lijekova koji modificiraju tijek bolesti, u liječenju MS-a bitna je i fizikalna rehabilitacija, simptomatska terapija te nefarmakološke metode liječenja. Fizikalna rehabilitacija omogućava očuvanje postojećih kapaciteta živčanog sustava te utječe na jačanje mišića i sticanje kondicije. Osim fizičkih rezultata redovito vježbanje dovodi i do smanjenja umora te poboljšava kvalitetu života. U liječenju simptoma bolesti od koristi su lijekovi i postupci koji smanjuju pojedinačne simptome bolesti, a koja  koja podrazumijeva farmakološko i nefarmakološko ublažavanje različitih simptoma koji se često javljaju u okviru ove bolesti, a koji značajno utiču na svakodnevne aktivnosti i kvalitetu života oboljelih. Posebno je značajan nefarmakološki pristup, a to se prije  svega odnosi na neurorehabilitaciju, kognitivnu rehabilitaciju, okupacionu terapiju, kao i psihološku podršku oboljelima i njihovim obiteljima.

Od kada su  prisutni lijekovi koji modificiraju tijek, prirodni tijek bolesti se promijenio i pravovremeno liječenje značajno smanjuje pogoršanje bolesti i progresiju simptoma kod velikog broja oboljelih. S obzirom da je multipla skleroza  kronična bolest koja zahvaća ljude u aktivnoj životnoj dobi potrebno je multidisciplinarno liječenje u koje će biti uključeno i društvo u cjelini.

 

Zaključak

Multipla skleroza je heterogena bolest koja se može učinkovito liječiti primjenom lijekova koji  modificiraju tijek bolesti s ciljem sprječavanja razvoja progresivne i ireverzibilne onesposobljenosti.

U posljednjih dvadesetak godina došlo je do značajnog napretka u liječenju multiple skleroze. Optimalan odabir terapije  temelji se na individualnom pristupu uzimajući u obzir specifične osobine oboljelih kao i obilježja same bolesti, a što u konačnici doprinosi  dugoročnoj terapijskoj adherenciji i stabilizaciji bolesti. U obzir treba uzeti i razne simptome koji se mogu javiti kao posljedica bolesti te na njih djelovati kako bi kvaliteta života oboljelih bila što veća. U budućnosti očekujemo još šire terapijske mogućnosti kojima ćemo moći u većoj mjeri zaustaviti aktivnost bolesti i usporiti progresiju neurološkog onesposobljenja. Strategija  liječenja multiple skleroze u posljednjih nekoliko godina znatno se promijenila. Liječenje multiple skleroze treba biti proaktivno, rano, bazirano na medicini temeljenoj na dokazima. U odluku o liječenju potrebno je uključiti i bolesnika, a najvažnije je da liječenje bude dostupno svim oboljelima.

 

Budućnost liječenja multiple skleroze  – MS CENTRI

Učinkovito liječenje multisimptomatskih kroničnih bolesti kao što je multipla skleroza  zahtijeva  multimodalni, interdisciplinarni pristup.

U MS centrima trebali bi biti uključene sve suportivne specijalnosti  koje bi bile usklađene kako bi osigurale pacijentima  kvalitetnu  kliničku skrb za sve aspekte njihove bolesti. 

Budućnost liječenja multiple skleroze bazira se ne samo na liječenju lijekovima koji usporavaju progresiju bolesti i smanjuju sve popratne simptome, nego i na  uključivanju bolesnika u aktivni rehabilitacijski program koji uključuje  fizikalnu i radnu terapiju, rehabilitacijske programe  psihologa i logopeda, te suradnju  sa stručnjacima iz drugih područja medicine koji su sastavni dio medicinskom tima.

Posebnu važnost imaju i nemedicinske djelatnosti  ( pravni i socijalni aspekt bolesti) kako bi pacijenti ostvarujući svoja prava biti dugoročno radno aktivni, društveno prihvatljivi i zbrinuti u potrebi ovisnosti o tuđoj njezi i pomoći.

Iskustvo svakog pacijenta je drugačije, a medicinska zajednica nastavlja razvijati nove načine liječenja multiple skleroze  i poboljšanja života onih koji je imaju. Centri za multiplu sklerozu trebali bi zadovoljiti  jedinstvene, individualne potrebe naših pacijenata s multiplom sklerozom   kako bi im osigurali pristup  najboljoj skrbi i  podršci.  

Izvori

  1. M.Habek, New Approach to the Treatment of Multiple Sclerosis, Neurologija danas – odabrane teme / Neurology Today – Selected Topics hrcak.srce.hr/Habek_medicus-2019-01-033-03
  2. Arie Gafson, Matt J Craner, and Paul M Matthews, Personalised medicine for multiple sclerosis careVolume 23, Issue 3 , https://doi.org/10.1177/1352458516672017
  3. Confavreux C, Vukusic S, Moreau T, Adeleine P. Relapses and progression of disability in multiple sclerosis. N Engl J Med 2000;343:1430–8. DOI: 10.1056/NEJM200011163432001.
  4. Le Page E, Edan G. Induction or escalation therapy for patients with multiple sclerosis? Rev Neurol (Paris) 2018;174:449–57. DOI: 10.1016/j. neurol.2018.04.004.
  5. Montalban X, Gold R, Thompson AJ i sur. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler 2018;24:96–120. DOI: 10.1177/1352458517751049.
  6. Torkildsen O, Myhr KM, Bo L. Disease-modifying treatments for multiple sclerosis – a review of approved medications. Eur J Neurol. 2016; 23: 18–27.
  7. Bašić Kes V. i suradnici, knjiga Neuroimunologija, Medicinska naklada, 2015, Zagreb.
  8. Bašić Kes V. i sur. Preporuke za dijagnosticiranje i liječenje mutiple sklroze, Medix, lipanj 2014. 140-153.
  9. Canadian MS Working Group. Treatment optimization in multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 2004;31:157-68. 18. International Working Group for Treatment Optimization in MS. Treatment optimization in multiple sclerosis: report of an international consensus meeting. Eur J Neurol 2004;11:43-7.